Se cerchi innovazione, cambia le regole

Una delle sfide per la nostra professione non è sapere come sarà il suo futuro, ma in che modo raggiungerlo.

L’innovazione richiede creatività e immaginazione; andare oltre se stessi e i limiti del possibile.

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Georges Bataille la definì trasgressione, e il suo lavoro esplora la ragione per la quale i nostri codici morali guardano al “qui” e non ad “altrove”. I suoi scritti si concentrano su alcuni fra i più delicati argomenti, e in particolare sul sesso perché, sostiene, è a questo campo che scegliamo di applicare alcune delle nostre più rigide convenzioni e norme sociali. Bataille era convinto della necessità di esplorare punti di vista e comportamenti che superano ampiamente i limiti delle nostre convenzioni per individuare i livelli di tolleranza entro i quali ci muoviamo. Non è facile riuscirci se non in questo modo. Ma da questa nuova posizione, dove tutto appare inconcepibilmente grossolano ed offensivo (e se leggete Bataille, comprenderete cosa intendo dire), è possibile almeno chiedersi: “perché crediamo che questo sia il posto giusto per la nostra soglia morale, e non altrove”? (vedi le letture suggerite in calce).

Per poter immaginare un futuro alternativo per la fisioterapia – futuro che possa venire incontro ai bisogni dei cambiamenti culturali, economici, politici e sociali del XXI secolo – potremmo dover operare lo stesso genere di trasgressione, attraverso un pensiero ed una attività clinica creative.

Il problema è che tali azioni richiedono, forse addirittura esigono, di superare le regole che oggi definiscono ciò che è permesso e ciò che non lo è. Ma questo implica che le autorità di regolamentazione e gli ordini professionali entrino in conflitto con l’imperativo del cambiamento, dal momento che il loro ruolo è innanzitutto proteggere i vulnerabili confini della professione; di pattugliare le frontiere della professione dalle incursioni di altri profili, e dalle infrazioni al proprio interno. Garantiscono insomma la regola scritta di cosa sia la fisioterapia, ma non di ciò che può diventare.

Ogni professione ha bisogno di forme di regolamentazione, se non altro per delimitare il suo campo d’azione. Nessuna professione può sopravvivere in assenza di alcune limitazioni. Ma quando è necessario cambiare, le autorità che si occupano di regolamentazione dovrebbero attuare dei meccanismi che ne allentino l’influenza: rimanere sullo sfondo e permettere di produrre nuovi, motivati, ragionati, critici modelli dal tessuto della professione.

Se un’autorità di regolamentazione ha il potere di alzare una cortina di ferro attorno alla professione, costringe chi cerca di esplorare le possibilità di una fisioterapia alternativa ad andarsene. Non solo ciò rappresenta un terribile spreco di talento e di anni di investimenti pubblici: riduce la fisioterapia all’immagine di ciò che era in passato.

D’altra parte, un’autorità a maglie troppo larghe, che permetta a tutto di superare la soglia della professione, rischia di fare perdere identità alla professione stessa e, con essa, la comprensione e la credibilità della popolazione, dei collaboratori, dei finanziatori.

Ciò di cui abbiamo bisogno, forse come non mai nella nostra storia, è una professione che sia più magmatica che squadrata; più permeabile che inespugnabile; più condiscendente e meno resistente a idee trasgressive, inconcepibili, addirittura ridicole, e per ottenere questo le autorità devono fare la loro parte e serenamente farsi da parte.

Dave Nichols, 19 maggio 2017


If you’re looking for innovation, regulatory authorities need to change è stato originariamente pubblicato su Critical Physiotherapy Network, rete internazionale collaborativa di accademici, medici e ricercatori che condividono le proprie competenze nelle scienze mediche, in quelle sociali ed umane per comprendere, mettere in discussione e sviluppare teoria e pratica nella fisioterapia.

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Creatività e fisioterapia

Chiunque viva con un artista, ne conosca uno o abbia una formazione nelle arti sarà drammaticamente consapevole di quanto sia povera di creatività tanta parte della educazione e della pratica in fisioterapia.

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Mio fratello è fotografo ed insegnante, e mi rammenta spesso del nostro diverso modo di affrontare le cose. Quanto spesso lui riesce a pensare come un’artista, tanto poco di frequente io riesco ad applicare quel design-thinking di cui parla Grace Jeffers quando afferma che “se il design-thinking permette di risolvere un problema, il pensiero artistico permette di percepire la strada verso una soluzione” (clicca qui).

Non c’è nulla di sbagliato nel modo in cui ai fisioterapisti viene insegnato il ragionamento clinico – c’è sicuramente molto da dire sul pensiero deduttivo che permette di individuare la causa specifica di un problema e di sviluppare una ipotesi  clinica. Tuttavia, lo stesso sistema di pensiero non appare così efficace per molti degli approcci astratti che sono richiesti nella pratica di oggi.

Il ragionamento clinico ha spesso un’aura teleologica, nel senso che è orientato su risultati ed obiettivi: anticipa cioè la conclusione sin dall’inizio. Ciò può andar bene nel pensiero economico, industriale, strumentale, dove la complessità dei fenomeni viene ridotta nelle loro singole parti. Risulta invece meno funzionale nel pensiero innovativo, astratto, esplorativo, metaforico.

Perché tutto questo dovrebbe avere qualche importanza per il fisioterapista? Una ragione è che molto di ciò che ha a che fare con la fisioterapia non può essere ridotto ad una semplice relazione causa-effetto. Ci sono idee, emozioni, convinzioni soggettive, valori, prospettive, desideri che rischiano di venire appiattiti e spersonalizzati da troppo “strumentalismo”.

Siamo inoltre testimoni di una ricerca di un pensiero più creativo e innovativo negli ultimi anni – in particolar modo nella popolazione dei paesi sviluppati, dove ci si è resi conto che le economie in futuro saranno basate più sulla produzione creativa che su quella di beni e servizi che possono essere acquistati a prezzi inferiori altrove (vedi questo famoso esempio).

Ho trovato pertanto di grande interesse questo approccio di una scuola di design che ha spinto gli studenti a pensare più come degli artisti che come dei designer, cercando di “sentire” la strada verso la soluzione, piuttosto che affrontare il problema focalizzandosi su di essa.

Una delle urgenze più attuali è cercare di prevedere il modo in cui la fisioterapia dovrà cambiare nel futuro. Forse una risposta a questa richiesta potrebbe essere prendere spunto dal lavoro degli artisti e offrire ai nostri studenti, ai nostri colleghi e a noi stessi lo spazio per essere più creativi, dubbiosi, acuti, misteriosi.

Come ci ha mostrato il movimento dadaista, ciò che oggi può apparire ridicolo, potrebbe domani dimostrarsi fondamentale.

Dave Nichols, 9 maggio 2017


Creativity in physiotherapy è stato originariamente pubblicato su Critical Physiotherapy Network, rete internazionale collaborativa di accademici, medici e ricercatori che condividono le proprie competenze nelle scienze mediche, in quelle sociali ed umane per comprendere, mettere in discussione e sviluppare teoria e pratica nella fisioterapia.

 

Sensibilità tattile nel dolore acuto

E’ ormai risaputo come il dolore cronico sia associato a modifiche del cervello. Diversi filoni di ricerca confermano le alterazioni nel sistema nervoso centrale dovute a sindromi da dolore cronico come il dolore da arto fantasma, l’algodistrofia (CPRS), la fibromialgia, l’artrosi e – fra tutte quella con maggiore prevalenza – il mal di schiena cronico aspecifico (LBP). Studi basati sulla diagnostica per immagini realizzati con l’obiettivo di valutare le differenze di organizzazione corticale evidenziano, fra le altre cose, una riorganizzazione nella corteccia somatosensoriale primaria (S1) e secondaria (S2). E’ interessante notare come queste modifiche a livello corticale sembrino pregiudicare una accurata percezione degli stimoli tattili, determinando in tal modo una “peggiore” acuità tattile (Pleger et al., 2006).

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Come altre forme di acuità (es. il visus), quella tattile può essere misurata clinicamente utilizzando test come l’esame della discriminazione spaziale tattile (Two-Point-Discrimination – TPD) (Catley et al., 2014; Moseley, 2008) o il test della localizzazione tattile (Point-To-Point) (Adamczyk et al., 2016; Wand et al., 2010). Per determinare la soglia di discriminazione spaziale, il paziente deve rispondere a stimoli tattili applicati simultaneamente dalle due punte di un compasso. La richiesta è riconoscere se lo stimolo coinvolge uno o due punti. Successivamente, la distanza fra le punte viene aumentata – fino a quando il paziente percepisce uno stimolo su due punti distinti – o ridotta – fino a quando ne riconosce uno. Questa procedura viene ripetuta più volte fino a quando viene identificata una soglia definita. Più ravvicinati i due punti riconosciuti come tali, più precisa la sensibilità tattile. E’ possibile intuire che pazienti con LBP cronico aspecifico presentino una maggiore imprecisione in termini di acuità tattile, come confermano alcuni studi (Wand et al., 2010; Moseley, 2008), e che la perdita di precisione sia correlata alla alterazione della rappresentazione somatica corticale. Il nostro gruppo di ricerca si è posto l’obiettivo di indagare come l’acuità tattile venga alterata nel LBP cronico e in quello acuto. Per prima cosa è stata sistematicamente valutata la letteratura disponibile: obiettivo di questa fase è stato sintetizzare i risultati di studi che prevedevano l’utilizzo del TPD in pazienti con LBP cronico, LBP acuto e in controlli non sintomatici così da analizzare le differenze medie di acuità visiva fra i gruppi.

Dopo un attenta selezione di 3629 abstract, sono stati individuati 30 articoli potenzialmente rilevanti (Adamczyk et al., 2017). Undici di questi sono stati esclusi – principalmente perché in essi non erano presenti dati sulla acuità tattile nella zona lombare. Successivamente, abbiamo valutato i dati di tre studi caso-controllo (case-control), sei RCT e nove studi osservazionali trasversali (cross-sectional). I risultati dei TPD di 547 pazienti e di 346 controlli non sintomatici sono stati riassunti utilizzando strumenti di meta-analisi. Pur riconoscendo che gli studi compresi nella ricerca non erano privi di errori nella validità interna e dei valutatori, è stata evidenziata chiaramente una peggiore precisione nei soggetti con dolore cronico rispetto ai controlli sani, sia che ci si trovasse di fronte (9.49mm; 95% intervallo di confidenza, 6.71-15.58; I2=39%) o meno (9.49mm; 95% intervallo di confidenza, 3.64-15.34; I2=80%) ad un altro rischio di errore statistico. Sorprendentemente, non abbiamo trovato alcuno studio sul LBP acuto. Non sono presenti in letteratura né studi di caso (case studies), né considerazioni tecniche sulla “acuità tattile nel dolore acuto” sebbene dati in questo ambito appaiono cruciali nella discussione sulla relazione causale fra dolore, riorganizzazione e perdita della precisione della sensibilità tattile nei pazienti con LBP (Adamczyk et al., 2017).

Per quale ragione riteniamo fondamentale rivolgere l’attenzione sul LBP acuto negli studi sull’acuità tattile in futuro?
La prima ragione è clinica: alcuni degli approcci conservativi al trattamento attualmente in uso si focalizzano sulla rappresentazione somatica a livello corticale utilizzando strumenti come l’addestramento alla discriminazione sensoriale. L’efficacia di un simile trattamento è risultata nel migliore dei casi modesta e – nella maggior parte dei casi – non significativa da un punto di vista clinico (Kälin et al., 2016). Quale la ragione di questa inefficacia? Ci sono diverse potenziali spiegazioni: la più convincente è non considerare le alterazioni corticali come “causa” del dolore cronico. Ritengo che tale motivazione sia più plausibile della più diffusa percezione che il LBP possa portare a cambiamenti a livello cerebrale rispetto al caso opposto. Le evidenze di studi sul dolore articolare cronico (Chronic Joint Pain – CJP) vanno in questa direzione, per esempio, laddove affermano che la mappa della materia grigia caratteristica in presenza di CJP riprenda i tratti normali dopo un trattamento efficace (Rodriguez-Raecke et al., 2009 e questo articolo di Body in Mind). Se questa ipotesi è vera anche per il LBP, le scienze cliniche dovrebbero focalizzarsi di più su interventi per il LBP cronico (e quello acuto) dolore-correlati.

La seconda ragione per approfondire le ricerche sul LBP acuto è correlata ai meccanismi del dolore: esistono sufficienti evidenze per sostenere che il LBP cronico aspecifico lo sia realmente? E’ possibile che alcuni dei pazienti inclusi nella nostra meta-analisi presentino sintomi neurologici, componenti neuropatiche o semplicemente neuropatie non diagnosticate? Questo aspetto è problematico dal momento che non è chiaro in che misura il campione con LBP aspecifico compreso nella ricerca fosse omogeneo quanto al “fattore neuropatico”. Nessuno degli studi, per esempio, prevedeva un esame neurologico o un test sensoriale quantitativo (quantitative sensory testing – QTS) per definire un preventivo profilo neurologico del soggetto. In ogni caso, se c’è una possibilità che la risposta sia positiva, dovremmo allora considerare la riorganizzazione da una prospettiva più complessa. Dati sul LBP acuto non-neuropatico potrebbero essere d’aiuto nel migliorare la nostra comprensione dei meccanismi che sottostanno alla perdita di acuità.

La terza e ultima ragione che può essere portata si basa su una domanda legata a logiche evolutive: in che modo la perdita di precisione tattile associata al dolore potrebbe rappresentare un vantaggio evolutivo? Si possono presentare considerazioni opposte: assunto che il dolore porta a modifiche cerebrali che si manifestano in un breve periodo di tempo, la perdita di acuità dovrebbe essere osservabile anche nel dolore acuto. Ciononostante, non ci sono dati in questo senso. D’altra parte, alcuni adattamenti biologici in presenza di dolore acuto attivano adattamenti opposti se confrontati ai meccanismi del dolore cronico. Per esempio, oggetti correlati ad uno stimolo doloroso sono percepiti come più vicini al corpo di quelli non associati ad uno stimolo analogo (Tabor et al., 2013). Da un punto di vista biologico, avrebbe senso osservare un miglioramento nella precisione di tutte le forme di sensibilità in presenza di dolore: in occasione di circostanze potenzialmente dannose un organismo potrebbe aver bisogno di localizzare con maggiore precisione il pericolo e di meglio discriminare fra segnali sicuri e pericolosi. Queste considerazioni ci portano all’ultima delle nostre considerazioni: potrebbe accadere che in alcune persone il sistema di adattamento non funzioni correttamente, e la perdita di precisione sia presente prima del manifestarsi del dolore?

Wacław Adamczyk, 12 maggio 2017


Tactile acuity in acute pain: do we not see the wood for the trees? è stato originariamente pubblicato su Body in Mind, piattaforma web della Università dell’Australia del Sud nata con l’obiettivo di promuovere una migliore comprensione del dolore secondo un approccio clinico-scientifico.

Mollare la fisioterapia?

Uno dei grandi dilemmi della professione del fisioterapista oggi è come mantenerla in vita.

Date le pressioni inesorabili nella direzione di una riforma del sistema sanitario, del taglio dei costi, di una revisione delle prassi, non è facile capire se è meglio sostenere la stabilità, la storia e la sua ormai consolidata cultura, oppure promuovere una nuova e radicalmente diversa immagine della professione.

Dovendoci confrontare con le innovazioni nell’assistenza sanitaria sembrano disperdere le vecchie certezze, è anche difficile capire se la prospettiva ci piace o no.

Immaginiamo, per esempio, che i robot dovessero dimostrarsi più affidabili sul piano manuale dei fisioterapisti, o che un neo-laureato a basso costo potesse occuparsi di fisioterapia respiratoria nel post-operatorio allo stesso livello di un costoso fisioterapista esperto. Sosterremmo questi cambiamenti?

Per taluni aspetti, come mostrato in questo recente “breve studio condotto da un gruppo riabilitativo in una casa di riposo a Nottingham” che “è riuscito a ridurre i tempi di ricovero ospedaliero al 5 per cento”, sembrerebbe un scelta relativamente semplice. Naturalmente è una buona cosa che la permanenza in ospedale possa accorciarsi! Ma forse la decisione è resa più facile dal fatto che questo risultato supporta l’idea che fare fisioterapia è una buona idea. Che la fisioterapia è efficace e necessaria e che i miglioramenti sono conseguenza dello specifico intervento fisioterapico, non un risultato a dispetto della fisioterapia.

Molto più difficile è sostenere interventi che sostituiscono la fisioterapia. Anche quando ottengono risultati migliori. Da questo punto di vista, la fisioterapia è tanto “politica” quanto ogni altro interesse costituito, ed è tutto meno che oggettiva. Molta gente che ha investito tempo e passione nel diventare un fisioterapista si darà da fare per mantenere quanto è stabilito ormai da tempo. Ma questo fa necessariamente l’interesse del paziente, o del servizio sanitario in generale?

La pratica basata sull’evidenza (Evidence Based Practice – EBP) è stata un solido strumento con il quale i fisioterapisti hanno cercato di dimostrare che ciò che fanno ha un valore clinico ma, ironicamente, c’è scarsa evidenza che la EBP stia essa stessa facendo la differenza nella percezione della qualità del nostro lavoro da parti di pazienti, colleghi, datori di lavoro.

Forse la risposta sta nel vedere la differenza fra l’oggettività necessaria a raggiungere le giuste decisioni cliniche e la convinzione del tutto parziale, appassionatamente soggettiva, profondamente convinta che ciò che i fisioterapisti fanno ha importanza e vale la pena essere difesa?

La domanda fondamentale a me appare questa: se fosse nell’interesse del paziente o del sistema sanitario nel suo complesso esautorare i fisioterapisti, lo faremmo?

Questo, fra gli altri temi nelle controversie riguardanti la professione, sembra a me la più grande delle questioni che la professione del fisioterapista deve affrontare oggi.

Dave Nichols, 20 aprile 2017


Should we give up physiotherapy? è stato originariamente pubblicato su Critical Physiotherapy Network, rete internazionale collaborativa di accademici, medici e ricercatori che condividono le proprie competenze nelle scienze mediche, in quelle sociali ed umane per comprendere, mettere in discussione e sviluppare teoria e pratica nella fisioterapia.

Fisiolentezza

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La pratica nella fisioterapia è sempre più sottoposta a tempi serrati con meno tempo da dedicare ai clienti, prescrizioni più rigide sul numero di appuntamenti giornalieri e una implacabile pressione per dimostrare efficacia ed efficienza negli interventi.

Una volta i pazienti rimanevano in carico al fisioterapista un tempo sufficiente per permettergli di verificare almeno una parziale remissione o sollievo dalla sintomatologia. Oggi l’enfasi è sul numero minimo di trattamenti utili per garantire una riduzione dei costi sanitari.

Non sostengo vi sia nulla di sbagliato nel principio di efficienza, indipendenza e autonomia di per sé (a dire il vero lo sono, ma ne parlerò in un’altra occasione), e sono consapevole che i lunghi percorsi di cura sperimentati sotto il “vecchio” sistema sanitario erano arcaici. Ciononostante, credo che l’effetto dei cambiamenti in corso porta ad alcune pessime pratiche.

Alcuni fisioterapisti che operano nelle strutture ospedaliere sono così sotto pressione da non avere nemmeno il tempo di valutare i pazienti. Lavorano per assicurarsi che i pazienti possano camminare e “fare” le scale così da poterli far dimettere. Molti medici di base hanno perduto quasi tutta la loro competenza nella decisione clinica e hanno sostituito la loro abilità di valutazione con soluzioni di cura standardizzate ed economiche. Ed ambiti che rappresentavano il pane quotidiano per la fisioterapia sono oggi fuori dal nostro campo d’azione.

“La velocità della luce non solo trasforma il mondo. Diventa il mondo. La globalizzazione è la velocità della luce.” Paul Virilio

La vita del fisioterapista si è tristemente trasformata in una sorta di competizione fra due divinità gemelle, efficacia ed efficienza. E mentre sfiliamo ogni giorno più umanità dal nostro lavoro, è arrivato forse il momento di dire “STOP!” – anche solo per un momento.

In un tempo di crescente pressione lavorativa, la lentezza come movimento (un concetto tipicamente fisioterapico, se la fisioterapia ne ha mai avuto uno!) rappresenta un fenomeno sempre più diffuso, un’oasi di calma momentanea, che può durare un giorno, una sera o anche solo un’ora. Abbiamo una moltitudine di realtà slow: la TV, il cibo, l’educazione, la genitorialità, i viaggi, il cinema… Non ancora, ad oggi, una Fisioterapia slow.

Questo forse è conseguenza del fatto che la fisioterapia è spesso antitesi del movimento slow. Il fisioterapista appare spesso come il professionista che chiede al proprio paziente di andare più veloce, più forte, di essere più tenace, più agile, meno dipendente, più energico, meno passivo… e forse questo è proprio il momento di fermarsi e prendere una pausa, e di pensare quanto questo atteggiamento influenza te, la tua famiglia, i tuoi clienti.

Immagina – anche solo per un breve momento – cosa potrebbe accadere rallentando un po’: vedere un paziente il doppio del tempo, sedersi e parlare con lei/lui; lasciare uno spazio vuoto nell’agenda per respirare e prendere una pausa; seguire la normale routine a mezza velocità; prenderti il tempo per realizzare un lavoro che normalmente ti precipiti a fare; fare solo una cosa e forzarti a focalizzare su di essa, e non essere distratto da un milione di altre priorità.

Un lusso? Indolenza? Fantasie di gente che ha più tempo di quello che sanno come impegnare? Forse. Ma chiedi a te stesso: quanto la tua ossessione per una fisioterapia veloce ed efficiente fa i tuoi interessi?


Slow physiotherapy è stato originariamente pubblicato su Critical Physiotherapy Network, rete internazionale collaborativa di accademici, medici e ricercatori che condividono le proprie competenze nelle scienze mediche, in quelle sociali ed umane per comprendere, mettere in discussione e sviluppare teoria e pratica nella fisioterapia.

Pazienti con dolore lombare e all’arto inferiore: è possibile una classificazione?

“E’ possibile identificare sottogruppi del dolore lombare (low back pain – LBP) attinenti alla pratica clinica?” Fra le diverse importanti questioni emerse in un panel di specialisti nell’assistenza di base, questa domanda ha dato rilievo ad una importante area di ricerca per affrontare l’enorme carico sociale ed economico della LBP. In passato sono stati definiti numerosi sistemi di classificazione nei quali ricercatori e professionisti hanno suddiviso i pazienti con LBP in gruppi di persone con caratteristiche simili, con l’obiettivo di ottimizzare la gestione e migliorare gli esiti del trattamento. Il nostro interesse si è rivolto a pazienti con quadro di LBP e contestuale dolore all’arto inferiore, un gruppo che in letteratura ha avuto poca attenzione nonostante l’associazione con maggiore disabilità, tempo di recupero, assenza dal lavoro e più elevati costi sanitari rispetto a quelli presenti in un quadro di solo LBP.

LBP

La ragione che ci ha portato a realizzare questa revisione sistematica è stata innanzitutto identificare e valutare gli esistenti sistemi di classificazione di pazienti con LBP e dolore all’arto inferiore, secondariamente fare una sintesi di come il dolore all’arto inferiore conseguente ad un coinvolgimento della radice nervosa (comunemente definito sciatica) venga identificato e descritto nei vari sistemi di classificazione.

Al termine della nostra ricerca su database informatizzati ed elenchi di riferimento di studi e revisioni idonei, abbiamo identificato 13.358 titoli potenzialmente pertinenti. Dopo una iniziale selezione, nella revisione sono stati inclusi 50 articoli riguardanti 22 sistemi di classificazione. Due revisori hanno valutato in maniera indipendente la qualità degli articoli. I sistemi di classificazione sono stati raggruppati sulla base dell’utilizzo e dei criteri di valutazione dei sistemi stessi. Sono emersi cinque argomenti: (i) caratteristiche cliniche; (ii) patoanatomia; (iii) approccio basato sul trattamento; (iv) strumenti di valutazione e regole di previsione; (v) meccanismi del dolore. Solo tre dei 22 sistemi si concentravano specificamente sulla popolazione con LBP correlata a sciatica.

Abbiamo scoperto che i sistemi che includevano strumenti statistici per definire la classificazione e che analizzavano la validità, affidabilità e generalizzabilità, raggiungevano valori più alti in termini di qualità dello strumento. Si è evidenziata una chiara mancanza di coerenza nella descrizione e diagnosi del dolore all’arto inferiore conseguente a coinvolgimento della radice nervosa nel sistema. Una tavola all’interno dell’articolo illustra questa variazioni.
Alcuni dei sistemi sono stati utilizzati in contesti differenti ma principalmente per valutare validità e affidabilità. Per quanto ci risulta, solo uno dei sistemi viene utilizzato nell’assistenza di base: nella provincia canadese di Saskatchewan come parte di una percorso di gestione della LBP.

Alcune riflessioni sul processo di revisione a sui risultati:

In primo luogo, la nostra ricerca ha individuato in fase iniziale un grande numero di articoli (13.358). Questo dato riflette l’ampiezza della strategia di ricerca necessaria per poter comprendere tutti i possibili termini necessari a coprire l’eterogenea terminologia utilizzata per descrivere il dolore lombare associato a dolore agli arti inferiori.

Secondariamente, una scoperta rilevante è stata l’estrema variabilità di definizioni e criteri utilizzati per identificare, all’interno dei sistemi di valutazione, il dolore all’arto inferiore conseguente ad un coinvolgimento della radice nervosa (sciatica). Ciò rispecchia quanto emerso da precedenti revisioni che hanno individuato differenti criteri di ammissibilità in ricerche riguardanti soggetti con sciatica. E’ pertanto necessario un accordo fra professionisti e ricercatori sulla definizione di dolore all’arto inferiore da interessamento della radice nervosa e sui criteri per valutarne gli effetti.
In terzo luogo, la maggior parte dei sistemi di classificazione sono stati sviluppati utilizzando un approccio di “giudizio”, ovvero un approccio basato sulle opinioni degli autori o degli esperti. Solo alcuni hanno utilizzato metodi statistici per individuare sulla base dei dati dei pazienti i cluster in cui inserirli, modalità che offre un approccio più oggettivo e aiuta a ridurre le distorsioni degli approcci basati sul giudizio degli esperti.

Ci si è resi conto che la letteratura può essere ormai un po’ satura di sottogruppi, e che le recenti discussioni sulla classificazione evidenzino la portata e il successo limitati di queste suddivisioni.
Dal mio punto di vista, è importante portare avanti le ricerche in questo ambito fino a quando ciò viene fatto con rigore metodologico e un’adeguata rivalutazione. La principale motivazione per lavorare sulla classificazione e sulla suddivisione in gruppi è offrire una giuda nella gestione e infine migliorare gli esiti per i pazienti. L’identificazione di sottogruppi deve rappresentare più che la semplice opinione di un esperto ed ogni sottogruppo che venga individuato dovrebbe in definitiva essere valutato con strumenti sostanziali, ovvero attraverso studi clinici.

In sintesi, la nostra revisione sistematica ha identificato vari sistemi di classificazione riguardanti pazienti con LBP con sciatica, ma non siamo convinti di poter identificare “sottogruppi clinicamente rilevanti”. Solo alcuni dei sistemi si sono focalizzati specificamente sulla distinzione fra differenti condizioni di LBP con sciatica. Ulteriori ricerche sono necessarie per identificare sottogruppi in questa popolazione. L’individuazione di tali gruppi, per avere un significato clinico, dovrebbe essere basata su una base dati proveniente da una ampia coorte e sull’utilizzo di metodi destinati allo sviluppo di sistemi di classificazione.

[1] Stynes, S., Konstantinou, K., & Dunn, K. M. (2016). Classification of patients with low back-related leg pain: a systematic review. BMC Musculoskeletal Disorders, 17, 226. http://doi.org/10.1186/s12891-016-1074-z


Classification of patients with low back-related leg pain: a systematic review è stato originariamente pubblicato su Body in Mind, piattaforma web della Università dell’Australia del Sud nata con l’obiettivo di promuovere una migliore comprensione del dolore secondo un approccio clinico-scientifico.

Dolore cronico e illusione extra-corporea

Se vi siete imbattuti in racconti di persone che affermano di aver vissuto una “esperienza extra-corporea” (out of body experience – OBE) in occasione di un grave trauma come un incidente stradale, potreste immaginare la ragione che porta a ipotizzare una collegamento fra OBE e il dolore cronico. Alcuni scienziati sostengono che la realistica allucinazione che rappresenta una OBE può talvolta avere una funzione adattiva, “allontanando” le vittime del trauma ad una “distanza psicologica di sicurezza” dal dolore e dal trauma stesso. Di recente, abbiamo ricreato una illusione analoga ad una OBE nel nostro laboratorio per valutare se questa strategia può ridurre la percezione del dolore di individui soggetti a dolore cronico [5].

I partecipanti alla ricerca – diciotto persone che soffrivano di dolore cronico dovuto a differenti condizioni come sciatica, artrosi, mal di schiena – sono stati coinvolti in un esperimento particolare: seduti su una sedia, con indosso un paio di occhiali per la realtà virtuale collegati ad una videocamera che li filmava da dietro (!). E’ possibile vedere un video del setting qui:

Chronic pain and out-of-body illusions

Mentre uno sperimentatore ne toccava e accarezzava la schiena i partecipanti, seduti, osservavano di fronte a loro, attraverso gli occhiali, il proprio corpo (virtuale). La situazione riproduceva una esperienza cosiddetta extra-sensoriale (full body o out of body illusion): una illusione corporea multi-sensoriale utilizzata in numerosi studi dal 2007  [1-3]. La situazione crea, nella maggior parte dei partecipanti, la percezione che il proprio sé non sia più localizzato nel corpo, ma in una posizione intermedia fra dove sta il corpo reale e dove viene visualizzato quello virtuale. I partecipanti inoltre si identificano maggiormente con il corpo virtuale quando vedono l’azione dello sperimentatore nel momento ne hanno esperienza tattile.

Per verificare se l’illusione possa determinare una riduzione dell’intensità del dolore, l’abbiamo misurata – utilizzando il McGill Pain questionnaire – prima e dopo l’esperienza (quando l’azione dello sperimentatore è vista e vissuta in tempo reale) e la condizione di controllo (in presenza di asincronia fra l’azione dello sperimentatore la visione della stessa). L’intensità del dolore nel primo caso si riduceva del 37%! Questo può essere definito come effetto analgesico “clinicamente utile” (clinically useful). Ciò che non sappiamo tuttavia è la durata di questa riduzione nella intensità del dolore, e se una simile strategia può essere utilizzata fattivamente nella gestione del dolore cronico.

Su cosa determini la riduzione nella intensità del dolore, al momento possiamo solo fare delle congetture. Vi sono sempre più numerose evidenze che almeno alcuni tipi di dolore cronico sono collegati ad una [aberrante] rappresentazione multi-sensoriale del corpo. Alterando ulteriormente questa rappresentazione con il conflitto multi-sensoriale intrinseco alla illusione extra-corporea, l’intensità del dolore ne risulta ridotta. I nostri risultati si trovano in accordo con un numero di studi precedenti che hanno mostrato come l’elevata integrazione dei segnali multi-sensoriali nel corpo possa avere un impatto sulla fisiologia e forse sulla stessa omeostasi (ad esempio, la ricerca del gruppo di Moseley che mostra come l’illusione della mano di gomma determini una certa riduzione della temperatura della mano [4, 6]). I dati in nostro possesso mostrano come la percezione sia del dolore acuto che di quello cronico possa essere alterata da un cambiamento nella integrazione multi-sensoriale indotto da una illusione. In qualche modo, forse, non dovremmo essere sorpresi da questo fatto. In presenza di dolore, c’è sempre dolore nel corpo. Se le rappresentazioni della localizzazione o della estensione di quel corpo vengono alterate dalle illusioni corporee (o da un danno cerebrale), anche l’esperienza del dolore in quel corpo può presentarsi alterata: talvolta in bene, talvolta in male.

  1. Aspell, J.E., Heydrich, L., Marillier, G., Tom Lavanchy, T., Herbelin, B. and Blanke, O., 2013. Turning body and self inside out: visualized heartbeats alter bodily self-consciousness and tactile perception. Psychological Science, 24(12), pp.2445-2453.
  2. Ehrsson, H. (2007). The Experimental Induction of Out-of-Body Experiences. Science 317, 1048
  3. Lenggenhager, B., Tadi, T., Metzinger, T., and Blanke, O. (2007). Video Ergo Sum: Manipulating Bodily Self-Consciousness. Science 317, 1096-1099.
  4. Moseley, G.L., Olthof, N., Venema, A., Don, S., Wijers, M., Gallace, A., and Spence, C. (2008). Psychologically induced cooling of a specific body part caused by the illusory ownership of an artificial counterpart. Proceedings of the National Academy of Sciences 105, 13169-13173.
  5. Pamment, J. & Aspell, J.E., 2016. Putting pain out of mind with an ‘out of body’ illusion. European Journal of Pain 21(2): 334-342.
  6. Salomon, R., Lim, M., Pfeiffer, C., Gassert, R., and Blanke, O. (2013). Full body illusion is associated with widespread skin temperature reduction. Frontiers in behavioral neuroscience

Chronic pain can be lessened by an ‘out of body’ illusion è stato originariamente pubblicato su Body in Mind, piattaforma web della Università dell’Australia del Sud nata con l’obiettivo di promuovere una migliore comprensione del dolore secondo un approccio clinico-scientifico.